理学療法士 (PT) だって 人間だもん

脊椎圧迫骨折のリハビリエビデンスや理学療法の臨床で思う治療のワンポイント、理学療法士として身に着けておくべきメンタル等、理学療法士としての思いを形に。 

「PTだって人間だもん」のブログへようこそ!

職場という閉鎖された空間だけでなく、

よりたくさんの方と意見交換できたら幸いです☆

  理学療法 体幹

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理学療法士が診る 『腰痛』

前回は理学療法士の給与について少し書きましたが、

社会的な認知をもっともっと高めないといけないことがよく分かりました!

⇒ 日本の給料 職業図鑑 理学療法士の月収・年収


唐突ですが、腰痛を感じたことがない方っていらっしゃいますか?

原因は様々で、椎間板ヘルニアから女性の生理、あるいは脳の影響等・・・

それぐらい社会的ニーズの高いもの 「 腰痛 」 について

本日から少し考えてみたい思います。

(皆さんで理学療法士の社会的認知を高め社会貢献しましょう!)


理学療法士として皆さんは

「腰痛」 のある患者さんのニーズに応えられていますか?

とりあえず腹筋を鍛えたらいいと言われているので

どんな方にも腹筋運動・減量指導に終始していませんか?

そもそも理学療法士が対応できる腰痛にはどんなものがあるのでしょうか?


まずは知っておきべきことに

『 Red flags を除外する! 』

ということが挙げられます。

日本の腰痛診療ガイドライン2012版では

腰痛の診療は以下の通りに示されています。

腰痛診断


この中で 「危険信号あり」 という部分がありますが

これがいわゆる 『red flags(赤旗)』 と言われるものです。

具体的にガイドラインが示すのは以下の通り。

red flags

・・・どれも大事なことが書いてあるんですが

教科書的で当たり障りなく書いてあって

なかなか頭に入ってこないですよね。

ということでここで覚えておくべきことは、


「安静時痛」 あるいは 「顕著な腰痛」 

理学療法士が介入する前に早期に整形外科医に診断を仰ぐ!



当たり前のことですがこれが絶対です。

あまりに痛がられると理学療法が介入できないと思いますが、

安静時から痛みがあるもの も要注意です。

万が一、内臓疾患が隠れていたり、癌が隠れていたり。

例として、

・大動脈解離や大動脈瘤破裂によって命を落とす

・癌の骨転移があって運動したせいで病的骨折させてしまう

・脊髄圧迫部位があって運動方向によって脊髄損傷を引き起こす

という可能性も十分にあり得ます!

たかが腰痛、されど腰痛!

本日はred flagsというものがあるということをしっかり理解しておき、

『安静時痛、顕著な腰痛は必ず整形外科医師に相談する!』

そのためにも医師とは常日頃から

風通しをよくしておきましょうね。

骨粗鬆症性椎体骨折に対する保存療法 体幹ギプス固定vs半硬性装具vs既製装具

理学療法士の視点から

脊椎圧迫骨折に関しての知識や運動療法プログラムの提案を行ってきました。

ただ理学療法士は理論や考察するのは大好きですが、

『 明確な効果を提示する 』

ことが少し苦手な職種であると自分自身含め思っています。


具体的に言うと、ちょっと脊椎圧迫骨折から離れますが

膝OAに対する保存的治療の理学療法介入として、

『 患者教育と生活指導 』 『 運動療法 』 『 減量療法 』

がエビデンスレベルが高いとされています。 ⇒ 膝OAのPTガイドライン(外部リンク)

その運動療法の中身を見ていくと、

『筋力増強運動』 『有酸素運動』 『足底挿入板』 『超音波療法』

がエビデンスレベル1とされています。

昔の教科書と何か変わった!?

(足底板が入っていることに少し感動!明らかに効果がありますもんね!!)

しかしながら文面もどことなく弱気な感じ。

まとめにも書いてありますが、ほぼ欧米のデータを引用。

その上、膝OA患者の約9割が保存療法を選択されているにも関わらず、

専門家である理学療法士の介入が十分にできていない現状が伺える。

皆さんの施設は外来で膝OA患者さんを受け入れていますか?

体操パンフレットを渡してQuad exerciseをさせているだけではありませんか?


少し話がそれてしまいましたが、

脊椎圧迫骨折に対する理学療法に関してもインナーマッスルを鍛えよう等、

専門家ぽいところを見せようと努力してはいますが、

効果の是非を聞かれるとデータを提示してはっきり答えられる理学療法士はいるのでしょうか?

私はできません…


そのような現状を把握してPT一人一人がセオリーに興味を持ちつつ、

それを結果に結び付け明確に提示する努力が日々の臨床で必要だと思います。

ぜひ若いPTの力を合わせて理学療法士という職種がよりよくなるよう頑張りましょう!


私の思いばかり書いても全く面白くないので、

最後に脊椎圧迫骨折の保存療法に関する日本のRCT論文を一つ紹介します。

私は体幹ギプス固定が良いと思っている視点で読みますのでどうしてもバイアスがかかります。

皆さんもぜひご自身の目で確かめて下さい。


「骨粗鬆症性椎体骨折に対する保存療法の指針策定」
-多施設共同前向き無作為化比較パイロット試験の結果より-

出典: 日整会誌 (J.Jpn.Orthop.Assoc.)85:934-941,2011

 【対象】
 
  原発性骨粗鬆症患者に生じた外傷性あるいは脆弱性脊椎椎体骨折患者。

  選択基準に当てはまり、除外基準に当てはまらない患者。

 【群分け】

  ①14例 : 3週間のベッド上安静後、半硬性体幹装具を9週。

  ②15例 : 早期に体幹固定+活動を計12週(ギプス4週・半硬性体幹装具4週・既製体幹装具4週)。

  ③14例 : 早期に既製体幹装具を装着しすぐに活動。12週固定。

  ※ 運動器リハビリテーションプログラムは統一されたもの

 【評価項目】

  主要 : 骨癒合の有無 偽関節の有無 椎体変形の進行程度

  副次的 : VASによる経時的疼痛評価 神経症状の有無 SF-36(QOL評価) 骨折前後の介護認定度 DXA(骨塩定量)

 【結果(一部抜粋)】

  ・ 各群間における経時的な骨癒合率、偽関節発生率に有意な差はみられなかった。

  ・ 楔状率は3群において有意な群間差が検出 され、

   ①と②群間に有意な差が、①と③群間でも有意ではないものの差がある傾向にあった。

  ・ VAS、介護認定度、DXAにおいては3群間に有意な差を認めなかった。

  ・ SF-36のSocial Functionにおいて①と②群間の間に有意差がみられた が、

   その他のサブスケールについては有意差はみられなかった。



【以下は私見】

こういう論文を読むとまず症例を集める大変さを痛感します。

このように形にされた努力は並大抵のことではないと思い感動を覚えます。


結果については、骨癒合率や偽関節発生率に有意な差がみられなかったことが意外でした。

私の印象としては③群がかなり危険かと思っていましたので。

ただ症例数が少ないので今後大規模比較が成されると変わってくるかもしれませんね。


楔状率に関してはやはりしっかり固定するべきなのかなと思いました。

ただSF-36の結果と疼痛の程度(絶対差が出ると思ってたのですが・・・)を見ると

 ⇒ SF-36についてはこちらをご参照下さい(外部リンク)

解釈によっては

過剰な固定は除痛効果が乏しいのにQOLを著しく下げる

という結果になってしまいます。


明確な効果を提示することが苦手なPTの戯言ですが、

『 体幹ギプス固定は間違いなく除痛効果に優れ、早期離床を推進し椎体の楔状化を防ぐ 』

という視点で理学療法介入を行い、

『 強固な固定はADL制限やQOL低下を引き起こしやすい 』

というデメリットを把握し、

PTとしてこれらを防ぎながらよりより脊椎圧迫骨折の理学療法が提供できるよう、邁進していきたい!

脊椎圧迫骨折の骨折部位はかなり動く! それに対して体幹ギプス固定?コルセット?

前回は脊椎圧迫骨折の疼痛について書きました。

その中で、Intravertebral vacuum cleft の紹介をしました。

Intravertebral vacuum cleftはX-P上で撮像される現象ですが、

『 臥位での撮影ではvacuum像が撮像されるが、立位では撮像されない! 』

つまり、『 重力の影響や運動により骨折部は容易に動く 』 ということが考えられます。

(ぜひ、脊椎圧迫骨折に対する理学療法 疼痛の評価が命 の項目を読んでください )


本日は、

 濱田修 「骨粗鬆症性椎体骨折の診断と治療」 北整・外傷研誌 27,94-98,2011

を紹介したいと思います。


〇 脊椎圧迫骨折部の動きについて

脊椎圧迫骨折 理学療法 3態撮影
脊椎圧迫骨折 理学療法 3態撮影でのX-P像

  椎体内の異常可動性をとらえる目的で、三態撮影を行った結果が上図の通り。

  これを見て本当にびっくりしたのを覚えています。

  皆さんは骨折したことがありますか?

  私は左橈骨遠位端骨折と左第3、4中足骨骨折をしたことがあるので骨折の痛みはよく分かります。

  ほんまにちょっと触っただけでも激痛が走ります!

  こんだけ動いたらそりゃ痛いですよね。

  明日から骨折直後の患者さんに基本動作を指導する際は、痛みを分かちあってあげて下さいね。


〇 骨粗鬆症性椎体骨折の自然経過

 それでは受傷直後はこれぐらい動くんだということが分かりましたが、

 経過が進むにつれてどうなるのでしょうか?

 論文内では、腰椎バンド固定のみで活動制限を行わなかった群が紹介されています。

 腰椎バンド(マックスベルト)ってみなさんご存知ですか?

 こんなやつです。ちょっと腹圧が上がるかもしれませんがほとんど固定力はありません。

 (腰痛症をお持ちの方には上手に使えばいいと思いますよ!)
 

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 なので、

  「骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折を起こして何も制限しない場合の自然経過」

 と捉えてらっしゃいます。

 結果は以下の通り。

脊椎圧迫骨折 理学療法 腰椎バンド固定 3態撮影 角度

 入院直後の損傷椎体には仰臥位と座位で平均12.3度の動きあり。

 3か月の時点で減少したものの平均9.7度、また相対的に圧潰が進んでいることが分かる。

 1年経っても 14例中10例で平均9.7度の椎体可動性が残存していた。

 つまり、

 「 骨粗鬆症性椎体骨折の自然経過では、受傷後1年経っても骨癒合しない症例が多い 」

 とのことである。


〇 骨粗鬆症性椎体骨折に対して体幹ギプス固定を行った場合の経過

 
胸腰椎移行部椎体骨折 46例に対して 体幹ギプス固定を8週間したとのこと。

 体幹ギプスは仰臥位で固定し、積極的矯正は行わなかった。

 体幹ギプス除去後は硬性コルセットにて8週間固定。

脊椎圧迫骨折 理学療法 体幹ギプス固定 3態撮影 角度

 
 椎体の動きが明らかに減少しているのがよく分かりますね。

 マックスベルトと体幹ギプスの固定力の違い・・・イメージ通りですね。

 これらを見て皆さんはどちらの固定を選択したいですか?


〇 硬性コルセットも強固な印象がありますが?

 体幹ギプス固定と同じくらい固定力があるのではないかと思うのが硬性コルセット。

 しかし、濱田の論文やその中で引用されている論文でも、

 「 胸腰椎移行部の椎体骨折に対する硬性装具の固定効果は十分でない 」 と述べている。

 その理由として、椎体圧潰の進行や偽関節、神経障害の発生頻度を上げている。

 
脊椎圧迫骨折 理学療法 体幹ギプスと硬性コルセットの比較

 確かにこれを見ると硬性コルセットでは不十分な印象があります。

 これを見て皆さんはどちらの固定を選択しますか?



本日は、1つの論文を取り上げて

『 骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折後の椎体は重力の影響や運動により容易に動く 』

ことをイメージしていきました。

ただし、あくまでも私がこの論文を読んだ感想ですので、

ご自身の目で原著論文を確認していただき、

ぜひ批判的吟味を加えて皆様の知識の足しのきっかけになることを願っています。

ありがとうございました。

脊椎圧迫骨折に対する固定方法 体幹ギプス?コルセット?

脊椎圧迫骨折に対する治療方法が確立されていないことは以前の記事にも少し書きました。

⇒ 骨粗鬆症性 脊椎圧迫骨折 に対する 理学療法①

どのように異なるか?

大きな要素として、 「 骨折部の安定を図るための固定方法 」 

整形外科医師の考え方によって全然違います。


・体幹ギプス ・硬性コルセット ・軟性コルセット ・マックスベルト ・固定具を使用しない

大きく分けるとこのような感じでしょうか。


前回記載した middle column損傷を伴い 遅発性神経麻痺 のリスクがある場合は

強固な固定 あるいは 手術 あるいは 絶対安静期間 を設けられると思いますが、

それすら必ずこれっていうのはありません。


また固定具を選択した後、床上安静期間を設けるかどうかも異なってきます。

・・・脊椎圧迫骨折の治療は簡単そうで奥が深いですね。

早く明確なエビデンスに基づく治療方法の選択基準ができたらいいなと思っています。


ただ一つ言えることは、

「興味がないから、体幹ギプス固定がめんどうくさいから、

 マックスベルト付けて少し入院してごろごろ寝といて、少し痛みが引いたら帰ってね。」

という治療だけはやめてほしいなと思います。

(もしかしたらそのような治療方法がその人に合っている場合もあるのかもしれませんが)。

自分が年をとって脊椎圧迫骨折になって痛みを感じながらただ寝るだけ、

寝返りうつたびに疼痛に怯える・・・そんなの絶対嫌です。

「正しい固定法の選択、適切な安静期間、理学療法による基本動作練習とトレーニング」

必ずこれらの適切な選択が必要と思います。


「 椎骨と同じ海綿骨の骨折、 踵骨骨折 なら 

 しっかりと免荷~部分荷重~全荷重と 荷重コントロールして、

 必要に応じてピンニング等で 手術療法 して、

 必要に応じて 下肢装具を用いて 装具療法 して、

 拘縮等作らないよう、また上手に歩行できるよう 理学療法 して、

 としっかり治療プランがあります。

 どうして 同じ海綿骨の骨折である 脊椎圧迫骨折 はしっかり治療プランを立てないのでしょうか? 」


すいません、少し言い過ぎました。

文献検索をしていると、脊椎圧迫骨折を熱心に治療されている先生もたくさんいます。

そういった先生が増えることを願っています。

『 脊椎圧迫骨折も踵骨骨折も 初期に強固な固定が必要 』

私はそう感じています。


〇現在の脊椎圧迫骨折の固定方法選択割合は?

 それでは医師によってどれくらい固定方法が異なるのでしょうか?

 今日は最後に二つの文献を紹介したいと思います。

 ①アンケート調査(地方) (出典:西日本脊椎研究会誌 28,1-5,2002)

  岡山大学の整形外科学教室に所属する医師対象。 回答率は65.7%(332名)。

  約 1/3 が体幹ギプス固定 を選択されている。

固定方法地方アンケート


体幹ギプス固定内訳
非体幹ギプス固定内訳



 ②アンケート調査(全国) (出典:中部整災誌 51,231-232,2008)

  全国調査。 1200施設/3509施設を選択。 回答率39.2%(470施設)。

  約 1/3 が体幹ギプス固定 を選択されている。

固定方法全国アンケート


 全国、地方どちらを見ても体幹ギプス固定を用いるのは約1/3でした。

 私は体幹ギプス固定をする医師、しない医師、両方の理学療法を経験しています。

 また他院の理学療法士からは先生によって全然違うからよく分からんと言う声をよく聞きます。

 何回も書きましたが、現時点でこれっというのはありません。

 しかし多数の患者を見ていて思う私が受けたい治療は、

 ①受傷後早期から体幹ギプスによる強固な外固定

 ②受傷後早期からの離床(寝返り動作や起き上がり動作の指導)

 ③2-3週間はあまり軸圧をかけないトレーニング : 体幹よりも下肢・上肢等

 ④その後は積極的に 体幹 「脊柱起立筋」 のトレーニング

 ⑤X-Pで椎体圧潰進行が進んでないことを確認して軟性コルセット(約固定6週ぐらい)へ移行

 ⑥3か月後に軟性コルセットoffへ

 このような治療を選択したい。

骨粗鬆症性 脊椎圧迫骨折 に対する 理学療法④

高齢者の4大骨折。

「大腿骨頸部骨折」 「上腕骨近位端骨折」 「橈骨遠位端骨折」 「脊椎圧迫骨折」

今日は脊椎圧迫骨折に対する理学療法運動プログラムの提案を。


〇脊椎圧迫骨折に対する理学療法の目的は?

 『 椎体の楔状(けつじょう)変形による脊柱前彎変形の防止 』

 これに尽きると思います。

 楔状・・・少し聞きなれない!?かもしれませんが、くさびがたのことです。

 (くさびとは堅い木材や金属で作られたV字形または三角形の道具)「Wikipediaより」

 くさび

 椎体の前壁が大きく崩れると、脊柱全体は変形した骨を頂点として折れ曲がってしまいます。

 脊柱屈曲変形

 このように変形してしまうと、『逆流性食道炎』 や 『胸郭圧迫による呼吸機能の低下』 を引き起こし、

 生命予後やQOLを著しく低下させてしまいます。

 よって脊椎圧迫骨折に対する理学療法 (整形外科的治療) の目的は、

 『 椎体の楔状変形による脊柱前彎変形の防止 』

 と言えます。


〇脊椎圧迫骨折に対する理学療法のターゲットマッスルは?

 理学療法の治療としてまず対象とすべき筋肉は、 『 脊柱起立筋 』 です!

 意外に忘れがちなポイントです。

 なぜなら脊椎圧迫骨折に対して理学療法をする際に、大抵の患者は痛みの訴えが一番です。

 ( 体幹ギプス固定が適切にされていれば疼痛が問題となることはほとんどありません )

 痛みに応じて理学療法士は患者さんに動いてもらうため、

 寝返りや起き上がり等の基本動作練習や当たり障りのない上下肢の運動を選択してしまいがちです。

 もちろんそれらの治療も大切なのですが、

 しっかりと脊柱起立筋のエクササイズを導入していくことも重要なポイントです。

 
 では、なぜ 『 脊柱起立筋 』 を鍛えるべきなのでしょうか?

 それは、『 骨折した椎体前壁の圧縮応力を減らすため! 』 です。

 どういうことかと言いますと、次の絵を見て頂けると分かると思います。

 ( どこかの文献にあったのですが・・・私は患者さんにも洗濯ばさみを使って説明しています )

洗濯ばさみによる脊柱起立筋の作用イメージ


 赤い矢印が脊柱起立筋の作用となりますが、

 椎間関節を支点に テコの作用 となってますね (国試でよく出ましたねw)。


〇加齢とともに弱化する筋 『 脊柱起立筋 』

加齢と脊柱起立筋
                          (The Bone 20, 489-492, 2006-2007)

 脊柱起立筋は 年齢と比例して弱化していきます。

 抗重力筋が年齢とともに低下していくことは、

 年配者ほど円背の方が多いことを思うと納得できると思います。

 昨今、姿勢の重要性が認識されいろいろな健康器具等も出ていますね。

 

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 若いころから気を使うこと (特に子供の成長) は食事等と同じで非常に重要ですね。

 (これを書きながら思わず背筋を伸ばしてしまいました)


〇脊柱起立筋強化方法

 一般的には、有名なものに Sinakiらの方法 として以下の2種類があります。

脊柱起立筋強化方法
                                       (臨床リハ14,989-995,2005)

 しかしながら円背した高齢者ではうつ伏せになることが難しい場合があります。

 また体幹ギプスを装着している場合もあるので、さらにうつ伏せが難しいかもしれません。

 ( 臨床上、こんな恰好したらここが当たって痛いとよくお叱りを受けます )

 さらに重要なことに 『 臥位では骨折部に重力による適度な圧縮力がかからず不安定 』 な場合があり、

 そのような状態で 『 脊柱起立筋を作用させ骨折部の離開力を働かせる 』 と

 骨折の治癒が遅延する可能性 があります!

 
 このことを記載している論文が理学療法士の中で有名になりました(PTジャーナル賞受賞されています)。

 ↓ ↓ 一読する価値ありです ↓ ↓

 骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折に対する運動療法の意義―椎体圧潰変形の抑止効果について


 そこで脊椎圧迫骨折患者でも行いやすい脊柱起立筋のエクササイズとして以下のものがあります。

脊柱起立筋のエクササイズ(座位・立位)
                                      (臨床リハ14,996-1002,2005)

 私も臨床で取り入れているので具体的に方法を記載すると、

 ① 10回 × 3sets  を  3回 / day 行う。

 ② start position は 肩関節90度屈曲位 ⇒ finish position は 肩関節120度屈曲位

 ③ 3秒挙上 ⇒ 2秒制止 ⇒ 3秒かけて戻す。

 ※ 円背の人は肩峰上腕関節への過負荷を避けるため上げ過ぎない。

 ※ カウンターウェイトによる代償を避けるため体幹が伸展しないようにする。

   (矢状面で肩峰と大転子が一直線を保つように)

 
 この方法であれば、高齢者(当院は90歳以上の方も多々)でも問題なく実施できます。


〇ベーラー体操

 本日の最後に、有名なベーラー体操を記載しておきます。

ベーラー体操
                                       (理学療法 18,686-693,2001)

 国試で勉強しましたが、これまで私も具体的な内容は知りませんでした。

 強者(兵)はチャレンジしてみる価値あるのでしょうか!?

 ・・・間違っても高齢者にはしないで下さいね!

 (全種目できる高齢者がいたら教えて下さい!)
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