祝日はあっという間に過ぎ去り、今日働いて明日は土曜出勤。

仕事が嫌いなわけじゃないけど、

仕事場まで準備して行くのが憂鬱…

行ってしまえば充実。

みなさんそんなものなのでしょうか？


今日は、下記論文の紹介。

「　脊椎圧迫骨折による姿勢変化が隣接脊椎に及ぼす力学的影響の筋骨格モデルによる検討　」（福井悠，他：計算力学講演会講演論文集；784−785，2009）

健常者とL1圧迫骨折患者の脊柱にかかる負担を比較した文献ですごい分かりやすい。

脊椎圧迫骨折により後弯変形が生じると、

姿勢を支えるために筋への負担、




また椎間関節への負担も大きくなると明記されている。





具体的には、内腹斜筋・外腹斜筋・大腰筋が緊張し、

これに付随して腰椎椎間関節の力学的負荷は大きくなる。

やはりさらなる損傷を防ぐために

正しい姿勢を維持することの重要性が強調されますね。

前回は理学療法士の給与について少し書きましたが、

社会的な認知をもっともっと高めないといけないことがよく分かりました！

⇒　日本の給料　職業図鑑　理学療法士の月収・年収


唐突ですが、腰痛を感じたことがない方っていらっしゃいますか？

原因は様々で、椎間板ヘルニアから女性の生理、あるいは脳の影響等・・・

それぐらい社会的ニーズの高いもの　「　腰痛　」　について

本日から少し考えてみたい思います。

（皆さんで理学療法士の社会的認知を高め社会貢献しましょう！）


理学療法士として皆さんは

「腰痛」　のある患者さんのニーズに応えられていますか？

とりあえず腹筋を鍛えたらいいと言われているので

どんな方にも腹筋運動・減量指導に終始していませんか？

そもそも理学療法士が対応できる腰痛にはどんなものがあるのでしょうか？


まずは知っておきべきことに

『　Red flags　を除外する！　』

ということが挙げられます。

日本の腰痛診療ガイドライン2012版では

腰痛の診療は以下の通りに示されています。




この中で　「危険信号あり」　という部分がありますが

これがいわゆる　『red flags（赤旗）』　と言われるものです。

具体的にガイドラインが示すのは以下の通り。



・・・どれも大事なことが書いてあるんですが

教科書的で当たり障りなく書いてあって

なかなか頭に入ってこないですよね。

ということでここで覚えておくべきことは、


「安静時痛」　あるいは　「顕著な腰痛」　は

理学療法士が介入する前に早期に整形外科医に診断を仰ぐ！



当たり前のことですがこれが絶対です。

あまりに痛がられると理学療法が介入できないと思いますが、

安静時から痛みがあるもの　も要注意です。

万が一、内臓疾患が隠れていたり、癌が隠れていたり。

例として、

・大動脈解離や大動脈瘤破裂によって命を落とす

・癌の骨転移があって運動したせいで病的骨折させてしまう

・脊髄圧迫部位があって運動方向によって脊髄損傷を引き起こす

という可能性も十分にあり得ます！

たかが腰痛、されど腰痛！

本日はred flagsというものがあるということをしっかり理解しておき、

『安静時痛、顕著な腰痛は必ず整形外科医師に相談する！』

そのためにも医師とは常日頃から

風通しをよくしておきましょうね。

理学療法士の視点から

脊椎圧迫骨折に関しての知識や運動療法プログラムの提案を行ってきました。

ただ理学療法士は理論や考察するのは大好きですが、

『　明確な効果を提示する　』

ことが少し苦手な職種であると自分自身含め思っています。


具体的に言うと、ちょっと脊椎圧迫骨折から離れますが

膝ＯＡに対する保存的治療の理学療法介入として、

『　患者教育と生活指導　』　『　運動療法　』　『　減量療法　』

がエビデンスレベルが高いとされています。　⇒　膝ＯＡのＰＴガイドライン（外部リンク）

その運動療法の中身を見ていくと、

『筋力増強運動』　『有酸素運動』　『足底挿入板』　『超音波療法』

がエビデンスレベル１とされています。

昔の教科書と何か変わった！？

（足底板が入っていることに少し感動！明らかに効果がありますもんね！！）

しかしながら文面もどことなく弱気な感じ。

まとめにも書いてありますが、ほぼ欧米のデータを引用。

その上、膝ＯＡ患者の約9割が保存療法を選択されているにも関わらず、

専門家である理学療法士の介入が十分にできていない現状が伺える。

皆さんの施設は外来で膝ＯＡ患者さんを受け入れていますか？

体操パンフレットを渡してQuad exerciseをさせているだけではありませんか？


少し話がそれてしまいましたが、

脊椎圧迫骨折に対する理学療法に関してもインナーマッスルを鍛えよう等、

専門家ぽいところを見せようと努力してはいますが、

効果の是非を聞かれるとデータを提示してはっきり答えられる理学療法士はいるのでしょうか？

私はできません…


そのような現状を把握してＰＴ一人一人がセオリーに興味を持ちつつ、

それを結果に結び付け明確に提示する努力が日々の臨床で必要だと思います。

ぜひ若いＰＴの力を合わせて理学療法士という職種がよりよくなるよう頑張りましょう！


私の思いばかり書いても全く面白くないので、

最後に脊椎圧迫骨折の保存療法に関する日本のＲＣＴ論文を一つ紹介します。

私は体幹ギプス固定が良いと思っている視点で読みますのでどうしてもバイアスがかかります。

皆さんもぜひご自身の目で確かめて下さい。


「骨粗鬆症性椎体骨折に対する保存療法の指針策定」
－多施設共同前向き無作為化比較パイロット試験の結果より－

出典：　日整会誌　（J．Jpn．Orthop．Assoc．）85：934-941，2011

　【対象】
　
　　原発性骨粗鬆症患者に生じた外傷性あるいは脆弱性脊椎椎体骨折患者。

　　選択基準に当てはまり、除外基準に当てはまらない患者。

　【群分け】

　　①14例　：　3週間のベッド上安静後、半硬性体幹装具を9週。

　　②15例　：　早期に体幹固定＋活動を計12週（ギプス4週・半硬性体幹装具4週・既製体幹装具4週）。

　　③14例　：　早期に既製体幹装具を装着しすぐに活動。12週固定。

　　※　運動器リハビリテーションプログラムは統一されたもの

　【評価項目】

　　主要　：　骨癒合の有無　偽関節の有無　椎体変形の進行程度

　　副次的　：　VASによる経時的疼痛評価　神経症状の有無　SF-36（QOL評価）　骨折前後の介護認定度　DXA（骨塩定量）

　【結果（一部抜粋）】

　　・ 各群間における経時的な骨癒合率、偽関節発生率に有意な差はみられなかった。

　　・ 楔状率は3群において有意な群間差が検出　され、

　　　①と②群間に有意な差が、①と③群間でも有意ではないものの差がある傾向にあった。

　　・ VAS、介護認定度、DXAにおいては3群間に有意な差を認めなかった。

　　・ SF-36のSocial Functionにおいて①と②群間の間に有意差がみられた　が、

　　　その他のサブスケールについては有意差はみられなかった。



【以下は私見】

こういう論文を読むとまず症例を集める大変さを痛感します。

このように形にされた努力は並大抵のことではないと思い感動を覚えます。


結果については、骨癒合率や偽関節発生率に有意な差がみられなかったことが意外でした。

私の印象としては③群がかなり危険かと思っていましたので。

ただ症例数が少ないので今後大規模比較が成されると変わってくるかもしれませんね。


楔状率に関してはやはりしっかり固定するべきなのかなと思いました。

ただＳＦ-36の結果と疼痛の程度（絶対差が出ると思ってたのですが・・・）を見ると

　⇒　ＳＦ-36についてはこちらをご参照下さい（外部リンク）

解釈によっては

過剰な固定は除痛効果が乏しいのにＱＯＬを著しく下げる

という結果になってしまいます。


明確な効果を提示することが苦手なＰＴの戯言ですが、

『　体幹ギプス固定は間違いなく除痛効果に優れ、早期離床を推進し椎体の楔状化を防ぐ　』

という視点で理学療法介入を行い、

『　強固な固定はＡＤＬ制限やＱＯＬ低下を引き起こしやすい　』

というデメリットを把握し、

ＰＴとしてこれらを防ぎながらよりより脊椎圧迫骨折の理学療法が提供できるよう、邁進していきたい！

前回は脊椎圧迫骨折の疼痛について書きました。

その中で、Intravertebral vacuum cleft　の紹介をしました。

Intravertebral vacuum cleftはX-P上で撮像される現象ですが、

『　臥位での撮影ではvacuum像が撮像されるが、立位では撮像されない！　』

つまり、『 重力の影響や運動により骨折部は容易に動く 』 ということが考えられます。

（ぜひ、脊椎圧迫骨折に対する理学療法　疼痛の評価が命　の項目を読んでください　）


本日は、

　濱田修　「骨粗鬆症性椎体骨折の診断と治療」　北整・外傷研誌 27，94-98，2011

を紹介したいと思います。


〇 脊椎圧迫骨折部の動きについて


　　椎体内の異常可動性をとらえる目的で、三態撮影を行った結果が上図の通り。

　　これを見て本当にびっくりしたのを覚えています。

　　皆さんは骨折したことがありますか？

　　私は左橈骨遠位端骨折と左第３、４中足骨骨折をしたことがあるので骨折の痛みはよく分かります。

　　ほんまにちょっと触っただけでも激痛が走ります！

　　こんだけ動いたらそりゃ痛いですよね。

　　明日から骨折直後の患者さんに基本動作を指導する際は、痛みを分かちあってあげて下さいね。


〇 骨粗鬆症性椎体骨折の自然経過

　それでは受傷直後はこれぐらい動くんだということが分かりましたが、

　経過が進むにつれてどうなるのでしょうか？

　論文内では、腰椎バンド固定のみで活動制限を行わなかった群が紹介されています。

　腰椎バンド（マックスベルト）ってみなさんご存知ですか？

　こんなやつです。ちょっと腹圧が上がるかもしれませんがほとんど固定力はありません。

　（腰痛症をお持ちの方には上手に使えばいいと思いますよ！）
　

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　なので、

　　「骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折を起こして何も制限しない場合の自然経過」

　と捉えてらっしゃいます。

　結果は以下の通り。


　入院直後の損傷椎体には仰臥位と座位で平均12.3度の動きあり。

　3か月の時点で減少したものの平均9.7度、また相対的に圧潰が進んでいることが分かる。

　1年経っても　14例中10例で平均9.7度の椎体可動性が残存していた。

　つまり、

　「　骨粗鬆症性椎体骨折の自然経過では、受傷後1年経っても骨癒合しない症例が多い　」

　とのことである。


〇 骨粗鬆症性椎体骨折に対して体幹ギプス固定を行った場合の経過

　胸腰椎移行部椎体骨折　46例に対して　体幹ギプス固定を8週間したとのこと。

　体幹ギプスは仰臥位で固定し、積極的矯正は行わなかった。

　体幹ギプス除去後は硬性コルセットにて8週間固定。


　
　椎体の動きが明らかに減少しているのがよく分かりますね。

　マックスベルトと体幹ギプスの固定力の違い・・・イメージ通りですね。

　これらを見て皆さんはどちらの固定を選択したいですか？


〇 硬性コルセットも強固な印象がありますが？

　体幹ギプス固定と同じくらい固定力があるのではないかと思うのが硬性コルセット。

　しかし、濱田の論文やその中で引用されている論文でも、

　「　胸腰椎移行部の椎体骨折に対する硬性装具の固定効果は十分でない　」　と述べている。

　その理由として、椎体圧潰の進行や偽関節、神経障害の発生頻度を上げている。

　
　確かにこれを見ると硬性コルセットでは不十分な印象があります。

　これを見て皆さんはどちらの固定を選択しますか？



本日は、1つの論文を取り上げて

『 骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折後の椎体は重力の影響や運動により容易に動く 』

ことをイメージしていきました。

ただし、あくまでも私がこの論文を読んだ感想ですので、

ご自身の目で原著論文を確認していただき、

ぜひ批判的吟味を加えて皆様の知識の足しのきっかけになることを願っています。

ありがとうございました。

脊椎圧迫骨折に対する治療方法が確立されていないことは以前の記事にも少し書きました。

⇒　骨粗鬆症性　脊椎圧迫骨折　に対する　理学療法①

どのように異なるか？

大きな要素として、　「　骨折部の安定を図るための固定方法　」　が

整形外科医師の考え方によって全然違います。


・体幹ギプス　・硬性コルセット　・軟性コルセット　・マックスベルト　・固定具を使用しない

大きく分けるとこのような感じでしょうか。


前回記載した　middle column損傷を伴い　遅発性神経麻痺　のリスクがある場合は

強固な固定　あるいは　手術　あるいは　絶対安静期間　を設けられると思いますが、

それすら必ずこれっていうのはありません。


また固定具を選択した後、床上安静期間を設けるかどうかも異なってきます。

・・・脊椎圧迫骨折の治療は簡単そうで奥が深いですね。

早く明確なエビデンスに基づく治療方法の選択基準ができたらいいなと思っています。


ただ一つ言えることは、

「興味がないから、体幹ギプス固定がめんどうくさいから、

　マックスベルト付けて少し入院してごろごろ寝といて、少し痛みが引いたら帰ってね。」

という治療だけはやめてほしいなと思います。

（もしかしたらそのような治療方法がその人に合っている場合もあるのかもしれませんが）。

自分が年をとって脊椎圧迫骨折になって痛みを感じながらただ寝るだけ、

寝返りうつたびに疼痛に怯える・・・そんなの絶対嫌です。

「正しい固定法の選択、適切な安静期間、理学療法による基本動作練習とトレーニング」

必ずこれらの適切な選択が必要と思います。


「　椎骨と同じ海綿骨の骨折、　踵骨骨折　なら　

　しっかりと免荷～部分荷重～全荷重と　荷重コントロールして、

　必要に応じてピンニング等で　手術療法　して、

　必要に応じて　下肢装具を用いて　装具療法　して、

　拘縮等作らないよう、また上手に歩行できるよう　理学療法　して、

　としっかり治療プランがあります。

　どうして　同じ海綿骨の骨折である　脊椎圧迫骨折　はしっかり治療プランを立てないのでしょうか？　」


すいません、少し言い過ぎました。

文献検索をしていると、脊椎圧迫骨折を熱心に治療されている先生もたくさんいます。

そういった先生が増えることを願っています。

『　脊椎圧迫骨折も踵骨骨折も　初期に強固な固定が必要　』

私はそう感じています。


〇現在の脊椎圧迫骨折の固定方法選択割合は？

　それでは医師によってどれくらい固定方法が異なるのでしょうか？

　今日は最後に二つの文献を紹介したいと思います。

　①アンケート調査（地方）　（出典：西日本脊椎研究会誌 28，1-5，2002）

　　岡山大学の整形外科学教室に所属する医師対象。　回答率は65.7%（332名）。

　　約　１／３　が体幹ギプス固定　を選択されている。

　②アンケート調査（全国）　（出典：中部整災誌 51，231-232，2008）

　　全国調査。　1200施設／3509施設を選択。　回答率39.2%（470施設）。

　　約　１／３　が体幹ギプス固定　を選択されている。

　全国、地方どちらを見ても体幹ギプス固定を用いるのは約１／３でした。

　私は体幹ギプス固定をする医師、しない医師、両方の理学療法を経験しています。

　また他院の理学療法士からは先生によって全然違うからよく分からんと言う声をよく聞きます。

　何回も書きましたが、現時点でこれっというのはありません。

　しかし多数の患者を見ていて思う私が受けたい治療は、

　①受傷後早期から体幹ギプスによる強固な外固定

　②受傷後早期からの離床（寝返り動作や起き上がり動作の指導）

　③２－３週間はあまり軸圧をかけないトレーニング　：　体幹よりも下肢・上肢等

　④その後は積極的に　体幹　「脊柱起立筋」　のトレーニング

　⑤X-Pで椎体圧潰進行が進んでないことを確認して軟性コルセット（約固定６週ぐらい）へ移行

　⑥３か月後に軟性コルセットoffへ

　このような治療を選択したい。