理学療法士 (PT) だって 人間だもん

脊椎圧迫骨折のリハビリエビデンスや理学療法の臨床で思う治療のワンポイント、理学療法士として身に着けておくべきメンタル等、理学療法士としての思いを形に。 

「PTだって人間だもん」のブログへようこそ!

職場という閉鎖された空間だけでなく、

よりたくさんの方と意見交換できたら幸いです☆

  理学療法 運動療法

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肩関節の理学療法の基礎 大結節を3つに分けて考えよう!

いつのまにか3月になりましたね・・・。

この前正月やったのに、

月日の流れは本当に早いものです!

4月にはどの職場でも新人さんが入ってきたり等、

環境がガラッと変わると思いますので、

今から少しずつ準備していきたいものですね。


本日は 『上腕骨の大結節を3つに分けて考えよう!』 です。


3年ほど前に参加した講習会で、講師の先生が

「 骨を眺めているといろいろなことがわかって面白い! 」

とおっしゃっていたいのが印象に残っています。

その意味が分かりやすい一例が大結節の形だと思います。

上腕骨の形態

上腕骨近位端に、

「大結節」「小結節」「結節間溝」があるのは学校で習いました。

臨床上も非常に重要なランドマークですね。

みなさんはちゃんとこの3つを触診できますか?


恥ずかしながら未だに私は自信ありません><

パッと触った烏口突起を小結節と間違いたり・・・

かなり集中力が必要ですね!

本当に 「分かる」 と 「できる」 の違いは大きい!


触診の本を見ると、

まずは烏口突起の先端を探し、同じ高さにあるのをイメージする。

肘を45度曲げて上腕二頭筋を触知して、そこから近位へと追っていく。

結節間溝を見つけたらその前後の結節を見つける。

とされています。


ここまででも簡単そうで難しい。

ただ今日の本題は 大結節を3つにわけること です。

大結節を3つに分ける理由は

 上面 superior facet : 棘上筋の停止

 中面 middle facet : 棘下筋の停止

 下面 inferior facet : 小円筋の停止

と 付着する筋肉が違うから! です。


学校では全ての筋の停止が大結節とならいませんでしたか?

確かに間違いではないのですが、

理学療法の質を上げるためにはこの3つは細分化しておく必要があります!

実際に骨を眺めるとちゃんと3つに分けられそうで、

隆起している向きも全く異なってますね。

ぜひこの違いを知っておいて触診技術を向上させましょう☆

触診の向上はそのまま治療技術の向上につながるはずです!

また正確な圧痛所見は問題点を明確化します!

研鑽研鑽!

肩関節理学療法の基礎 第2肩関節における大結節の通路

本題に入る前に最近のコラム 「上司」 について。

本日は 『部下をつぶす上司の実態』 (最近参加した研修会資料より)


 ✅ 気に入らない部下を排除する

 ✅ デキる部下の足を引っ張る

 ✅ なんでも他人のせいにする

 ✅ 「会社の敵」をつくってしまう

 ✅ 部下を不正に巻き込もうとする



だそうです。


ヒトの心理は難しいですが、必ず悩んだときは

 「少し離れる」
 がポイントだと思います。

今の悩みは100年後どーなってるかとか、

この悩み、ほっといたら誰のもの?とか。


理学療法士に多いですが、あまり全部を抱え込まないで

「自分のできる範囲でやる、任せるものは任せる!」

講師の先生も言っていましたが、理学療法士は 『任せる』 のが苦手。

自分でやった方が早い病を治しましょう☆

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本日のテーマ 『 第2肩関節における大結節の通路 』 について。

前回は第2肩関節における肩峰下滑液包について書きました。

 ⇒ 
肩関節理学療法の基礎 肩関節周囲の滑液包

掲載した動画を見て頂いたら非常に分かりやすいと思いますが、

棘上筋、三角筋、肩峰下滑液包が協同することで

スムーズな挙上運動が生じます。


挙上運動の際、第2肩関節において、

「烏口肩峰靭帯の下を大結節がいかに通過するか?」

が重要な問題となります。


その時に考えるのが、「大結節の通り道」 です。

一般的には 3つの通り道 が知られており、

また通過する過程を トンネルの前・中・後と3つに分けます。

大結節の通り道

具体的に書くと、

通り道は

1)anterior path : 肩内旋位で前方挙上した場合の通り道

2)neutral path : 1)と3)の間の通り道

3)posteriolateral path : 肩外旋位で側方挙上した場合の通り道

の3つに分けられ、

肩関節の動きは、

1) 0-80度 : prerotational glide

2) 80-120度 : rotational glide

3) 120-180度 : postrotaitional glide

の3つに分類される。

これらを理解することで大結節の通路を立体的に把握することができ、

また臨床上、痛診の解釈を行うときもどの部分で痛いかによって

考えるべき原因が異なってきます。

毎回重要と言っていますが、

どの知識も本当に重要なので知らない方はぜひ確認しておいてください!


【引用文献】

1)立花孝:肩の運動学.Clinical Physical Therapy 1,3-9,1998.

足関節インピンジメントのまとめ

前回は足関節インピンジメントについてのイメージを持つために

実際にインピンジメントを起こしている組織を紹介しました。

 ⇒ 足関節インピンジメントのイメージを持とう


今回は足関節インピンジメントのまとめとして

教科書的に複数文献をまとめてみました。

全体像を掴んでいただけると幸いです。

なお参考・引用文献は以下に記載してあります。


〇足関節インピンジメント症候群

 「異常な骨組織が衝突したり軟部組織が関節内にはさみ込むことにより

  足関節の正常な可動域が疼痛を伴い制限される病態」

 
 診断は、

 圧痛所見、肢位、スポーツ・パフォーマンスの聴取や画像検査により行われる。

 治療は、

 保存療法(消炎鎮痛剤の投与 理学療法 副腎皮質ステロイドの関節内注射)後、

 改善しない場合には関節鏡を用いた切除術等が行われる。

 予後は比較的良好。



1)外傷後の軟部組織が原因となる場合

  捻挫等による外傷 

 → 関節包や靭帯損傷 

 → 反応性の結合組織塊(meniscoid lesionとも呼ばれる)の形成

 → 滑膜炎の増悪 

 → インピンジメント

と生じる。

前外側部に多い。


前外側軟部組織
内側軟部組織インピンジメント




2)三角骨症候群(ostrigonum syndrome)

  足関節後方インピンジメント症候群(PAIS)


 三角骨とは・・・

 距骨後突起外側結節の骨化中心が外側結節と癒合せずに

 同部に過剰骨を形成した場合、これを 三角骨 という。

 8~11歳ごろに現れ、1年以内に距骨と癒合して後突起となるが、

 癒合せずに分離することがある。

 頻度は14-25%。


 三角骨のみで疼痛が生じたら 有痛性三角骨 と呼ぶ。

 ただし数は少なく、ほとんどが 

 距骨後突起、FHLの障害や腱鞘滑膜炎、距骨滑車後部の軟骨損傷の合併する。

 総称して

 三角骨症候群 (ostrigonum syndrome)

 あるいは

 足関節後方インピンジメント症候群

 (posterior ankle impingement syndrome;PAIS)

 と呼ぶ。

 バレエダンサーやサッカー選手に多い。

三角骨症候群



3)衝突性外骨腫(inpingement exostosis)

 足関節の底・背屈繰り返しにより

 脛骨と距骨が衝突することにより骨棘が形成される。

 サッカー選手に多く、 footaller's ankle とも呼ばれる。

衝突性


私は臨床上、スポーツ外傷を見ることがほとんどないので

手術例を経験したことはありません。

ただ高齢者でも足関節周囲の疼痛を訴える場合は多く、

インピンジメントの概念を知っておくことで

運動療法に繋げられる部分もあると思います。

運動療法の対象となり得るかを吟味しながら

ぜひアプローチしてみて下さい。



【参考・引用文献】

1)倉秀治:足関節前外側軟部組織インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,810-814,2010.

2)谷口晃,他:滑膜病変による足関節インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,837-841,2010.

3)奥田龍三:足関節インピンジメントの病因・病態.関節外科 29,783-789,2010.

4)安田稔人,他:足関節後方・内側軟部組織インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,815-820,2010.

5)平石英一:足関節後方インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,829-836,2010.

足関節インピンジメントのイメージを持とう

家族内での風邪、インフルエンザ蔓延。

用事での長距離移動+連泊。。

冠婚葬祭。。。

宿泊での同窓会。。。。

1月末から昨日まで少し平常(平静)ではなく 『充実した』 日々でした。


・・・どこかの番組で芸能人さんが言っていましたが、

『忙しい』 というのは 『心』  『亡くす』 と書くので

必ず 『忙しい』 ではなくて 『充実している』 と言うようにしているらしく、

私も 『忙しい』 という言葉は使わないようにしています。

確かに 『忙しい』 自慢をしてくる人とかたまにいますけど、

聞いていてうんざりしますもんね。


あと 『忙しくなる』 のは 自己マネジメント不足 だと私は思います。

『忙しい』 と感じるのは予定外でやっている感覚が多過ぎるから。

どんなにたくさんのことをしても予定通り物事が進めば忙しいとは感じません!

予定外の出来事も もちろん日々出てきますが、

そういった予定外の出来事に適切に対処しながら

1日をマネジメントすることが大事だと思います。

自己管理できない人が仕事なんかできるわけないです。

衣食住、まずは身の回りのことから少しずつ変えていきましょう。



最近理学療法のことを少し書けていなかったので、

本日から足関節インピンジメントについてもう少し書きたいと思います。


前回、距骨の前方にある組織を示しインピンジメントを引き起こすと書きました。

 ⇒ 足関節前方にある組織 底屈制限とインピンジメント

その記事を書いた後にインピンジメントについて検索したら

足関節インピンジメントについて分かりやすい文献がありました。

恥ずかしながら私は知らなかったのですが、

整形外科医が関節鏡で手術する場合もあるらしく

結構メジャーな障害みたいです。


実際に挟まる組織の写真をしっかり紹介しているものもありました。

百聞は一見に如かずなので、

実際に挟まる組織を見て共通理解できたらと思います。

大事なことは、

理学療法で対処できるものとできないものがある!

つまり

過剰な骨棘の形成によるインピンジメントがあるということを知っておく!

ことでしょう。

関節可動域制限のところでも書きましたが、

まずは整形外科医としっかり相談して、

骨性なのか軟部組織性なのかを判断する必要があります。

運動療法の限界を知ることも専門家として大事なことだと思います!

軟部組織インピンジメントの例
骨性インピンジメント

【引用文献】

1)谷口晃,他:滑膜病変による足関節インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,837-841,2010.

2)奥田龍三:足関節インピンジメントの病因・病態.関節外科 29,783-789,2010.



本日はイメージを持つことに重点を!

写真は本当にたくさんの情報を頂けます。

足関節前方にある組織 底屈制限とインピンジメント

前回は距骨の後方にある組織から背屈制限について考えました。

 ⇒ 距骨とアキレス腱の間にあるものたち


この流れで今回は距骨の前方にある組織について考えたいと思います。

足関節前方組織


前方にある組織は上図から以下の通り考えられます。


 1)皮膚 ・・・ 手術後では切開創の癒着が問題となることが多々あります。

 2)筋 ・・・ TA、EHL、EDL、等。

 3)靭帯 ・・・ 伸筋支帯(十字靭帯)、横靭帯。

 4)関節包 ・・・ 前方関節包。

 5)脂肪体 ・・・ pretalar fat pad。



後方組織と同様に考えると、

前方組織の柔軟性低下 → 距骨前方移動阻害 → 足関節底屈制限

と考えられます。 

実際に私の失敗談として底屈制限を作ってしまったことは以前書きました。

今思うと前方関節包の拘縮を作ってしまったと思います。

 ⇒ 足部に対する思い出


ただ私の臨床上の印象としましては、

足関節底屈制限 << 足関節背屈時の前方の痛み(インピンジメント)

が問題となることの方が多い気がします。

特に蹲踞をとった際に前が痛いと訴えられることが多いです。


背屈時に足部前方に疼痛が出現する理由としては、

距骨前方の組織柔軟性低下により、

あるいはTA、EHL、EDLの脂肪体引き上げ不足により、

前方関節包がインピンジメントするためと考えられます。

(距腿関節の衝突の可能性も考えられますが・・・)


よって足関節前方組織は底屈時だけでなく背屈時も治療対象となり得ます。

治療方法は以下の通り紹介されています。

前方組織治療方法


足関節背屈時(蹲踞時)に足関節前方の痛みを訴えられたら、

距骨前方にある組織をちょっと思い出してみて下さい!

あと底屈制限を作らないために可能なら早期の正座獲得が重要だと思います!

私と同じ失敗をしないで下さいね。
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