理学療法士 (PT) だって 人間だもん

脊椎圧迫骨折のリハビリエビデンスや理学療法の臨床で思う治療のワンポイント、理学療法士として身に着けておくべきメンタル等、理学療法士としての思いを形に。 

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よりたくさんの方と意見交換できたら幸いです☆

  理学療法 足関節

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足関節インピンジメントのまとめ

前回は足関節インピンジメントについてのイメージを持つために

実際にインピンジメントを起こしている組織を紹介しました。

 ⇒ 足関節インピンジメントのイメージを持とう


今回は足関節インピンジメントのまとめとして

教科書的に複数文献をまとめてみました。

全体像を掴んでいただけると幸いです。

なお参考・引用文献は以下に記載してあります。


〇足関節インピンジメント症候群

 「異常な骨組織が衝突したり軟部組織が関節内にはさみ込むことにより

  足関節の正常な可動域が疼痛を伴い制限される病態」

 
 診断は、

 圧痛所見、肢位、スポーツ・パフォーマンスの聴取や画像検査により行われる。

 治療は、

 保存療法(消炎鎮痛剤の投与 理学療法 副腎皮質ステロイドの関節内注射)後、

 改善しない場合には関節鏡を用いた切除術等が行われる。

 予後は比較的良好。



1)外傷後の軟部組織が原因となる場合

  捻挫等による外傷 

 → 関節包や靭帯損傷 

 → 反応性の結合組織塊(meniscoid lesionとも呼ばれる)の形成

 → 滑膜炎の増悪 

 → インピンジメント

と生じる。

前外側部に多い。


前外側軟部組織
内側軟部組織インピンジメント




2)三角骨症候群(ostrigonum syndrome)

  足関節後方インピンジメント症候群(PAIS)


 三角骨とは・・・

 距骨後突起外側結節の骨化中心が外側結節と癒合せずに

 同部に過剰骨を形成した場合、これを 三角骨 という。

 8~11歳ごろに現れ、1年以内に距骨と癒合して後突起となるが、

 癒合せずに分離することがある。

 頻度は14-25%。


 三角骨のみで疼痛が生じたら 有痛性三角骨 と呼ぶ。

 ただし数は少なく、ほとんどが 

 距骨後突起、FHLの障害や腱鞘滑膜炎、距骨滑車後部の軟骨損傷の合併する。

 総称して

 三角骨症候群 (ostrigonum syndrome)

 あるいは

 足関節後方インピンジメント症候群

 (posterior ankle impingement syndrome;PAIS)

 と呼ぶ。

 バレエダンサーやサッカー選手に多い。

三角骨症候群



3)衝突性外骨腫(inpingement exostosis)

 足関節の底・背屈繰り返しにより

 脛骨と距骨が衝突することにより骨棘が形成される。

 サッカー選手に多く、 footaller's ankle とも呼ばれる。

衝突性


私は臨床上、スポーツ外傷を見ることがほとんどないので

手術例を経験したことはありません。

ただ高齢者でも足関節周囲の疼痛を訴える場合は多く、

インピンジメントの概念を知っておくことで

運動療法に繋げられる部分もあると思います。

運動療法の対象となり得るかを吟味しながら

ぜひアプローチしてみて下さい。



【参考・引用文献】

1)倉秀治:足関節前外側軟部組織インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,810-814,2010.

2)谷口晃,他:滑膜病変による足関節インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,837-841,2010.

3)奥田龍三:足関節インピンジメントの病因・病態.関節外科 29,783-789,2010.

4)安田稔人,他:足関節後方・内側軟部組織インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,815-820,2010.

5)平石英一:足関節後方インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,829-836,2010.

足関節インピンジメントのイメージを持とう

家族内での風邪、インフルエンザ蔓延。

用事での長距離移動+連泊。。

冠婚葬祭。。。

宿泊での同窓会。。。。

1月末から昨日まで少し平常(平静)ではなく 『充実した』 日々でした。


・・・どこかの番組で芸能人さんが言っていましたが、

『忙しい』 というのは 『心』  『亡くす』 と書くので

必ず 『忙しい』 ではなくて 『充実している』 と言うようにしているらしく、

私も 『忙しい』 という言葉は使わないようにしています。

確かに 『忙しい』 自慢をしてくる人とかたまにいますけど、

聞いていてうんざりしますもんね。


あと 『忙しくなる』 のは 自己マネジメント不足 だと私は思います。

『忙しい』 と感じるのは予定外でやっている感覚が多過ぎるから。

どんなにたくさんのことをしても予定通り物事が進めば忙しいとは感じません!

予定外の出来事も もちろん日々出てきますが、

そういった予定外の出来事に適切に対処しながら

1日をマネジメントすることが大事だと思います。

自己管理できない人が仕事なんかできるわけないです。

衣食住、まずは身の回りのことから少しずつ変えていきましょう。



最近理学療法のことを少し書けていなかったので、

本日から足関節インピンジメントについてもう少し書きたいと思います。


前回、距骨の前方にある組織を示しインピンジメントを引き起こすと書きました。

 ⇒ 足関節前方にある組織 底屈制限とインピンジメント

その記事を書いた後にインピンジメントについて検索したら

足関節インピンジメントについて分かりやすい文献がありました。

恥ずかしながら私は知らなかったのですが、

整形外科医が関節鏡で手術する場合もあるらしく

結構メジャーな障害みたいです。


実際に挟まる組織の写真をしっかり紹介しているものもありました。

百聞は一見に如かずなので、

実際に挟まる組織を見て共通理解できたらと思います。

大事なことは、

理学療法で対処できるものとできないものがある!

つまり

過剰な骨棘の形成によるインピンジメントがあるということを知っておく!

ことでしょう。

関節可動域制限のところでも書きましたが、

まずは整形外科医としっかり相談して、

骨性なのか軟部組織性なのかを判断する必要があります。

運動療法の限界を知ることも専門家として大事なことだと思います!

軟部組織インピンジメントの例
骨性インピンジメント

【引用文献】

1)谷口晃,他:滑膜病変による足関節インピンジメントの病態と治療.関節外科 29,837-841,2010.

2)奥田龍三:足関節インピンジメントの病因・病態.関節外科 29,783-789,2010.



本日はイメージを持つことに重点を!

写真は本当にたくさんの情報を頂けます。

足関節前方にある組織 底屈制限とインピンジメント

前回は距骨の後方にある組織から背屈制限について考えました。

 ⇒ 距骨とアキレス腱の間にあるものたち


この流れで今回は距骨の前方にある組織について考えたいと思います。

足関節前方組織


前方にある組織は上図から以下の通り考えられます。


 1)皮膚 ・・・ 手術後では切開創の癒着が問題となることが多々あります。

 2)筋 ・・・ TA、EHL、EDL、等。

 3)靭帯 ・・・ 伸筋支帯(十字靭帯)、横靭帯。

 4)関節包 ・・・ 前方関節包。

 5)脂肪体 ・・・ pretalar fat pad。



後方組織と同様に考えると、

前方組織の柔軟性低下 → 距骨前方移動阻害 → 足関節底屈制限

と考えられます。 

実際に私の失敗談として底屈制限を作ってしまったことは以前書きました。

今思うと前方関節包の拘縮を作ってしまったと思います。

 ⇒ 足部に対する思い出


ただ私の臨床上の印象としましては、

足関節底屈制限 << 足関節背屈時の前方の痛み(インピンジメント)

が問題となることの方が多い気がします。

特に蹲踞をとった際に前が痛いと訴えられることが多いです。


背屈時に足部前方に疼痛が出現する理由としては、

距骨前方の組織柔軟性低下により、

あるいはTA、EHL、EDLの脂肪体引き上げ不足により、

前方関節包がインピンジメントするためと考えられます。

(距腿関節の衝突の可能性も考えられますが・・・)


よって足関節前方組織は底屈時だけでなく背屈時も治療対象となり得ます。

治療方法は以下の通り紹介されています。

前方組織治療方法


足関節背屈時(蹲踞時)に足関節前方の痛みを訴えられたら、

距骨前方にある組織をちょっと思い出してみて下さい!

あと底屈制限を作らないために可能なら早期の正座獲得が重要だと思います!

私と同じ失敗をしないで下さいね。

距骨とアキレス腱の間にあるものたち

前回は脱線の後に 「長拇趾屈筋」 が足関節背屈制限につながることを書きました。

 ⇒ 
意外に強力な長拇趾屈筋!


今回は前回の内容を受け、距骨とアキレス腱の間にある組織について。


足関節が背屈する際に、距骨は後方へ移動します。

つまり後方にある組織が硬くなっていると距骨は後方へ移動できなくなります。

すると足関節背屈制限となったり、組織のインピンジメントを引き起こしたりします。

(その代表格が長拇趾屈筋であることを前回書きました。)

よって距骨の後方に位置する組織を知っていれば

足関節背屈制限を予防できたり治療できたりします。


では距骨の後方に存在する組織には何があるのでしょうか?

考え方は膝関節で考えた時と一緒です。

 ⇒ 
膝関節屈曲制限因子となり得るものたち

軟部組織の大枠を考えて実際に解剖学の本を見てみましょう!


足関節後方にあるものたち


 1)皮膚 ・・・ 手術後では切開創の癒着が問題となることが多々あります。

 2)筋 ・・・ Gastro、Soleus、FHL、FDL、TP、等。

 3)靭帯 ・・・ 後距腓靭帯、三角靭帯(後脛距部)、等。

 4)関節包 ・・・ 後方関節包

 5)脂肪体 ・・・ PJFP、Kager's fat pad。


脂肪体の項目はこちらを参照 ⇒ 足関節周辺の脂肪体(fat pad)

なおこの時に書き忘れていましたが、

preachilles fat pad は

別名 「Kager's fat pad (ケーガ(ジャ)ーズファットパッド)」

として有名です。


以上のような組織が距骨の後方に存在しています。

よって背屈制限がある場合にはそれぞれにアプローチしてみることとなります。


後方組織治療方法

毎回言っていますが 「分かる」 のと 「できる」 のは全く違います。

日々研鑽ですね。

私も負けじと挑戦し続けたいと思います!

意外に強力な長拇趾屈筋!

前回は足ポンピング(腓腹筋・ヒラメ筋)について書きました。

足ポンピングは理学療法士にとっての常識ですが、意外にできていないことが多いので

もう一度患者さんの運動を、また理学療法士の指導方法を見直してみて下さい!

 ⇒ 足ポンピング しっかり底屈してますか?


ちょっと本日の内容に入る前に...

ブログにコメントを頂ける方がいらっしゃって本当に感謝しています!!

ブログに限らず職場のミーティング等で皆さんは発言しますか?

人と人とが交わるとトラブルが起きる可能性はもちろんありますが、

それを恐れて自分の意見を言わないのであれば

厳しい言い方ですがその場にあなたは必要ありません。

『 思ったことは必ず形に! 1ミーティング1発言!! 』

私は当ブログで言いたいことを言わせてもらっていますが、

職場でもかなり言いたいことを言わせてもらっています笑

寛容な上司のおかげですが。


自分が思っているほどの評価を人からいただけることは絶対にありません!!

「私がこんな頑張っているのにあの人は」 とか

「こんなにも頑張っているのになんで評価してもらえないんだろう」とか

みたいにみんな考えていますから。


「 10人の人がいるとしたら、そのうち1人は

  どんなことがあってもあなたを批判する。

  あなたを嫌ってくるし、こちらもその人のことを好きになれない。

  そして10人のうち2人は、互いにすべてを受け入れ合える親友になれる。

  残りの7人は、どちらでもない人々だ 」


 ⇒ 嫌われる勇気


人からの評価を恐れず思ったことを形にするようにしましょうね!

今日まであなたが生きてこられたなら

あなたがいまここに存在する価値が必ずありますから。

当ブログを見て下さる方、コメントいただける方、本当にありがとうございます!



だいぶ話が逸れましたが、『長拇趾屈筋』 の話に戻りたいと思います。

学生時代にその筋肉の存在自体は把握していましたが、

足関節拘縮に対してこんなにも影響するものとは思っていませんでした。

長拇趾屈筋恐るべしですよ!


まずは解剖から。

長拇指屈筋


拇趾なんで小さな筋肉かと思っていたのですがそんなことはありません。

筋腹はかなり大きく、筋力(パワー)もかなりのものです!

腹臥位で膝関節屈曲位で拇趾(MTP関節)を屈曲してもらい

それを検者が体重をかけて引っ張てもびくともしないはずです。


そして足関節背屈制限がある患者さんでは、

長拇趾屈筋のスパズムや収縮不全、短縮が起こっている場合が多いです。

長拇趾屈筋は足関節底屈補助筋でもあるので、

背屈制限因子と言われればまあ納得できると思いますが

あんまりピンと来ない人もいるのではないでしょうか?

私も最初はあまり分からなかったのですが、

長拇趾屈筋は間違いなく足関節背屈制限因子のかなり大きな部分を占めます。

なぜかは下の図を見てもらえれば分かると思います。

長拇趾屈筋腱走行


足関節背屈時に距骨は後方に移動しますが、

長拇趾屈筋に問題があるとその動きをかなり制限します。

結果的に足関節背屈制限となってしまいます。


治療としては 「ストレッチ」 や 「自動介助運動」 がいいと思います。

FHLストレッチ


腹臥位が行いやすいと思います。

図にも示しましたが、

しっかりとwindlass機構を抑制して行う必要があります。

また筋腹の直接圧迫による引きのばしも併用して行います。


一方、自動介助運動をする場合にはしっかりと収縮させきる必要があります。

具体的には

 ・IP関節ではなく、MTP関節をしっかり曲げること!

 ・足関節を底屈させること!

です。


足関節拘縮がある方には効果的な治療方法となり得るのでぜひやってみて下さい!


☆ 読んで頂きありがとうございました!

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